Заявление о финансовом обеспечении предупредительных мер: образец

Приложение N 3. Заявление о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 2 января 2018 г. – Приказ Минтруда России от 4 декабря 2017 г. N 829н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по принятию
решения о финансовом обеспечении
предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и
профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения
работников, занятых на работах с вредными
и (или) опасными производственными
факторами, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 2 сентября 2014 г. N 598н
(с изменениями от 4 апреля 2017 г.,
4 декабря 2017 г.)

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕР ПО СОКРАЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

Сведения о страхователе:

(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. N 580н (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26440), с изменениями, внесенными приказами Минтруда России от 24 мая 2013 г. N 220н (зарегистрирован Минюстом России 2 июля 2013 г., регистрационный N 28964), от 20 февраля 2014 г. N 103н (зарегистрирован Минюстом России 15 мая 2014 г., регистрационный N 32284), от 29 апреля 2016 г. N 201н (зарегистрирован Минюстом России 1 августа 2016 г., регистрационный N 43040), от 14 июля 2016 г. N 353н (зарегистрирован Минюстом России 8 августа 2016 г., регистрационный N 43140) (далее – Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, (далее – финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в

(наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)

отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20__ году*;

2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда**, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);

3) другие документы***:

Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):

на личном приеме

с использованием средств почтовой связи

в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему “Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)” (в случае если заявление было направлено в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему “Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)”)

Бесплатная консультация юриста по телефону:

Москва, Московская обл. +7(499)113-16-78

СПб, Ленинградская обл. +7(812)603-76-74

Звонки бесплатны. Работаем без выходных!

Ссылка на основную публикацию